SOP BATUK EFEKTIF, SUCTION, wSD

STANDARD OPERSIONAL PROSEDUR

BATUK EFEKTIF

 
PENGERTIAN  
Latihan mengeluarkan sekret yang terakumulasi dan mengganggu di saluran nafas dengan cara dibatukkan

TUJUAN  
1.    Membebaskan jalan nafas dari akumulasi sekret
2.    Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostik laborat
3.    Mengurangi sesak nafas akibat akumulasi sekret

KEBIJAKAN  
1.    Klien dengan gangguan saluran nafas akibat akumulasi secret
2.    Pemeriksaan diagnostik sputum di laboratorium

PERALATAN  
1.    Kertas tissue
2.    Bengkok
3.    Perlak/alas
4.    Sputum pot berisi desinfektan
5.    Air minum hangat

PROSEDUR PELAKSANAAN  
A.    Tahap PraInteraksi
1.    Mengecek program terapi
2.    Mencuci tangan
3.    Menyiapkan alat

B.    Tahap Orientasi
1.    Memberikan salam dan sapa nama pasien
2.    Menjelaskan tujuan  dan prosedur pelaksanaan
3.    Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien

C.    Tahap Kerja
1.    Menjaga privacy pasien
2.    Mempersiapkan pasien
3.    Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di abdomen
4.    Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
5.    Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung pada punggung)
6.    Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan
7.    Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir seperti meniup)
8.    Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari otot
9.    Memasang perlak/alas dan bengkok (di pangkuan pasien bila duduk atau di dekat mulut bila tidur miring)
10.    Meminta pasien untuk melakukan nafas dalam 2 kali , yang ke-3: inspirasi, tahan nafas dan batukkan dengan kuat
11.    Menampung lender dalam sputum pot
12.    Merapikan pasien

D.    Tahap Terminasi
1.    Melakukan evaluasi tindakan
2.    Berpamitan dengan klien
3.    Mencuci tangan
4.    Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

SOP SUCTION / PENGHISAPAN LENDIR

A. PENGERTIAN
Melakukan tindakan penghisapan lendir di jalan nafas. Penghisapan ini umumnya dilakukan melalui mulut, nasofaring, atau trakea.

B. TUJUAN

1. Mengeluarkan secret/cairan pada jalan nafas
2. Melancarkan jalan nafas

C. INDIKASI

1. Pasien tidak sadar
2. Pasien yang tidak mampu mengeluarkan lender sendiri

D. PERALATAN

1. Bak instrument berisi: pinset anatomi 2, kasa secukupnya
2. NaCl atau air matang
3. Canule suction
4. Perlak dan pengalas
5. Mesin suction
6. Kertas tissue

E. PROSEDUR PELAKSANAAN

• Tahap PraInteraksi

1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat

• Tahap Orientasi

1. Memberikan salam dan sapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan  dan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien

• Tahap Kerja

1. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien kepala sedikit Ekstensi
2. Memberikan Oksigen 2 – 5  menit
3. Meletakkan pengalas di bawah dagu pasien
4. Memakai sarung tangan
5. Menghidupkan mesin, mengecek tekanan dan botol penampung
6. Memasukkan kanul section dengan hati-hati (hidung ± 5 cm, mulut ±10 cm)
7. Menghisap lendir dengan menutup lubang kanul, menarik keluar perlahan sambil memutar (+ 5 detik untuk anak, + 10 detik untuk dewasa)
8. Membilas kanul dengan NaCl, berikan kesempatan pasien bernafas
9. Mengulangi prosedur tersebut 3-5 kali suctioning
10. Mengobservasi keadaan umum pasien dan status pernafasannya
11. Mengobservasi secret tentang warna, baud an volumenya

• Tahap Terminasi

1. Mengevaluasi tindakan yang baru dilakukan
2. Merapikan pasien dan lingkungan
3. Berpamitan dengan pasien
4. Membereskan dan kembalikan alat ketempat semula
5. Mencuci tangan
6. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

PENGERTIAN WSD merupakan suatu tindakan drainase intrapleural yang digunakan setelah prosedur intrathorakal. Satu atau lebih kateter dada dipasang dalam rongga pleura dan difiksasi ke dinding dada yang kemudian disambung ke sistem drainase (suction). Bertujuan untuk mengeluarkan gas, cairan darah, atau cairan asing yang yang bersifat solid dari rongga dada pleura atau rongga thoraks dan ruang mediastinum.   TUJUAN PERAWATAN WSD : 1.   Mengganti balutan dada dan selang WSD. 2.   Memonitor kepatenan dan fungsi sistem WSD. 3.   Mengganti botol WSD.
INDIKASI PEMASANGAN WSD Dilakukan pada kondisi-kondisi seperti trauma, penyakit atau tindakan bedah yang dapat mengganggu sistem tekanan negatif yang tertutup diparu-paru, yaitu : 1.   Bedah jantung. 2.   Thoracotomy. 3.   Pneumothoraks dan hemothoraks.
LOKASI PEMASANGAN WSD Tempat pemasangan WSD dapat menunjukkan jenis drainase yang diharapkan : 1.   Selang dada terpasang di bagian apeks dan anterior paru, untuk mengeluarkan udara dibagian atas paru. 2.   Selang WSD terpasang dibagian bawah dan posterior, untuk mengeluarkan cairan. 3.   Selang WSD ditempatkan di mediastinal, bagian bawah sternum, untuk mengeluarkan darah/cairan dan mencegah akumulasi/penumpukan disekitar jantung.
S  SISTEM WSD 1.   Sistem 1 botol (Single Bottle Seal System). a.   Berfungsi sebagai drainage dan sebagai water seal. b.   Digunakan terutama untuk mengembalikan tekanan negatif dalam rongga pleura pada pneumothoraks. 2.   Sistem 2 botol (Two Bottle Seal System). Botol water seal dan drainage terpisah, sistem tidak biasa dihubungkan dengan suction. Digunakan setelah bedah thoraks atau jantung. 3.   Sistem 3 botol (Three Bottle Seal System). a.   Digunakan setelah bedah thoraks atau jantung. b.   Botol ketiga dihubungkan dengan suction. c.   Botol yang lain sama dengan sistem 2 botol. 4.   Disposible Water Seal System. Dibuat dengan kombinasi water seal  dan suction control dalam satu unit. Sistem ini memberikan keamanan bgi klien dengan katup tekanan positif dan negatif, serta mempunyai alat pemantau yang canggih bila terjadi kebocoran.
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN SISTEM WSD
SISTEM		KEUNTUNGAN	KERUGIAN
Sistem 1 Botol (Single Bottle Seal System)		§ Penyusunan sederhana. § Mudah untuk klien yang dapat mobilisasi / jalan.	§ Saat drainage dada mengisi botol, lebih banyak kekuatan diperlukan untuk memungkinkan udara dan cairan pleural keluar dari thoraks ke botol. § Campuran darah drainage dan udara menimbulkan busa dalam botol yang membatasi garis pengukuran drainage.
Sistem 1 Botol (Two Bottle Seal System)		§ Mempertahan water seal  pada tingkat yang konstan. § Memungkinkan observasi dan pengukuran drainage yang lebih baik.	§ Menambah dead space pada sistem drainage yang mempunyai potensial untuk masuk kedalam area pleural. § Untujk terjadinya aliran, tekanan pleural harus lebih tinggi dari pada tekanan botol. § Mempunyai batas kelebihan kapasitas aliran udara bila adanya kebocoran pleural.
Sistem 3 Botol (Three Bottle Seal System)		§ Sistem paling aman untuk mengatur penghisapan.	§ Lebih kompleks, lebih banyak kesempatan untuk terjadi kesalahan dalam perakitan alat dan pemeliharaannya.
Disposible Water Seal System)		§ Terbuat dari plastik, sehingga tidak mudah pecah sperti menggunakan botol.	§ Mahal. § Kehilangan water seal dan keakuratan pengukuran drainage bila pemasangan unit terbalik.
NO	TINDAKAN			BOBOT		NILAI	BOBOT X NILAI	KETERANGAN
I	PENGKAJIAN			2
	1.  Mengkaji kembali program/instruksi medik. 2.  Mengkaji status respirasi klien (suara nafas pada kedua lapang paru, pola nafas, dan saturasi oksigen). 3.  Mengkaji keluhan klien. 4.  Mengkaji kepatenan sistem drainage. 5.  Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang perawatan WSD.
II	INTERVENSI			3
	A.   Persiapan Alat : 1.   Handscoen bersih dan steril. 2.   Kapas dan kassa steril. 3.   Set angkat jahitan (kalau perlu). 4.   Klem/kocher 2 buah. 5.   Betadine. 6.   Alkohol 70%. 7.   Perlak / alas. 8.   Neirbeken / bengkok. 9.   Kantong/tempat balutan kotor. 10.   Sampiran. 11.   Plester dan gunting. 12.   Botol WSD yang baru kalau perlu (jika botol WSD yang sedang dipakai sudah penuh / pecah). B.  Persiapan Klien : 1.   Menjelaskan prosedur dan tujuan perawatan WSD.
III	IMPLEMENTASI			3
	1.   Mencuci tangan dan memakai handscoen bersih. 2.   Memasang sampiran. 3.   Membuka pakaian bagian atas klien. 4.   Mengatur posisi klien : a.   Memberi posisi semifowler / duduk. b.   Menyokong dinding dada dekat pemasangan selang WSD. c.   Menganjurkan klien untuk nafas dalam dan batuk efektif. 5.   Mengobservasi luka punksi dan kulit sekitarnya : a.   Membuka dan melepaskan balutan dengan sangat hati-hati, masukkan kedalam kantong yang tersedia. b.   Mengamati kondisi luka; apakah ada tanda-tanda infeksi. c.   Melakukan palpasi sekitar luka dan selang adanya bengkak dan krepitasi. d.   Mebuka set angkat jahitan, memakai sarung tangan steril dan melakukan perawatan luka secara steril. 6.   Memonitor kepatenan sistem drainase : a.   Mengobservasi kepatenan fiksasi selang pada dada dan pada botol WSD. b.   Memfiksasi selang dada pada alat tenun tempat tidur dengan klem. c.   Memepertahankan level air pada water seal  sesuai program. d.   Memeriksa adanya kebocoran udara dengan memonitor gelembung-gelembung udara di botol water seal. e.   Memelihara / menjaga agar posisi selang dada /sistem drainase lebih rendah daripada dada. f.    Mengangkat selang dada sesering mungkin untuk mendrainase cairan kedalam botol WSD. g.   Memijat atau mengurut selang setiap 30 menit jika cairan adalah darah. h.   Mengobservasi adanya bekuan darah pada selang dada, bila ada segera atasi. i.    Mengobservasi adanya fluktuasi / undulasi dalam water seal setiap kali klien bernafas. Normal : 2 – 4 detik (5 – 10 cm). j.    Mengontrol lubang pipa udara apakah berfungsi dengan baik. k.   Memastikan bahwa 2 buah klem selalu tersedia disamping tempat tidur klien. 7.   Memantau cairan drainage : a.   Mengobservasi warna, konsistensi, dan jumlah cairan drain setiap  jam sesudah operasi (24 jam) / bila jumlah cairan drain banyak. Beri tanda pada botol untuk setiap shift. b.   Menganjurkan klien untuk batuk dan nafas dalam secara periodik. c.   Menganjurkan kepada klien untuk memberitahukan segera bila ada kesulitan bernafas. d.   Mengkolaborasikan bila kondisi klien memburuk (sianosis, pernafasan cepat dan sesak, empisema subcutan, nyeri dan perdarahan hebat). Catatan : a.   Sistem 1 Botol : 1)   Botol berfungsi sebagai water seal. 2)   Pipa dalam botol terendam 2 cm dibawah permukaan air. b.   Sistem 2 Botol Tanpa Suction Control : 1)   Botol 1 sebagai penampung cairan drain. 3)   Botol 2 sebagai water seal dengan pipa terendam 2 cm dibawah permukaan air. c.   Sistem 2 Botol Dengan Suction Control : 1)   Botol 1 berfungsi sebagai water seal. 2)   Botol 2 sebagai suction control, pipa udara terendam sedalam 10 – 20 cm air. d.   Sistem 3 Botol : 1)   Botol 1 sebagai penampung, botol 2 sebagai water seal, dan botol 3 dihubungkan dengan suction control. 2)   Ukuran air dalam botol sama dengan diatas. 3)   Disposible Water Seal System sama dengan Sistem 3 Botol. 8.   Melakukan asistensi dalam pencabutan selang WSD, encabutan ini dilakukan oleh dokter, dan tindakan dilakukan secara steril : a.   Memberikan obat analgesik 30 menit sebelumnya (bila diinstruksikan). b.   Menganjurkan klien untuk duduk di tepi tempat tidur / berbaring miring pada sisi yang sehat. c.   Membuka set angkat jahitan. d.   Dokter mengklem selang WSD dan balutan dibuka. e.   Dokter menganjurkan klien menarik nafas dalam kemudian menahan nafas, sementara selang dicabut dan segera ditutup dengan kasa vaseline / betadine steril. f.    Memberi balutan tekan diatasnya. g.   Kadang-kadang dokter menggunakan jahitan sebelum melakukan penekanan. 9.   Merapikan klien dan peralatan. 10.  Mencuci tangan.
IV	EVALUASI			1
	1.   Mengevaluasi pernafasan klien untuk melihat adanya tanda distress pernafasan dan adanya nyeri dada. 2.   Mengevaluasi bunyi nafas dan mengobservasi ekspansi paru. 3.   Mengobservasi tanda-tanda vital, hematokrit dan hemoglobin. 4.   Mengevaluasi kemampuan klien untuk melakukan nafas dalam. 5.   Memonitor keadekuatan sistem drainage, yang ditandai dengan pengurangan jumlah drainase, tidak adanya kebocoran, udara dan ekspansi (pengembangan) total paru-paru. 6.   Memonitor saturasi oksigen klien.
V	DOKUMENTASI			1
	1.   Mencatat hasil pengkajian dan observasi pada klien dan sistem drainage klien. 2.   Mencatat tanggal dan waktu pelaksanaan prosedur. 3.   Mencatat respon klien sebelum, selama dan sesudah pelaksanaan prosedur. 4.   Mencatat masalah dan intervensi yang dilakukan.
VI	SIKAP
	1.   Sistematis. 2.   Hati-hati. 3.   Berkomunikasi. 4.   Mandiri. 5.   Teliti. 6.   Tanggap terhadap respon klien. 7.   Rapih. 8.   Menjaga privacy. 9.   Sopan.
TOTAL				10