ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK
PADA Tn. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS
SNH (STROKE NON HEMORAGIK)
DI RUANG ALI
RSU NURUSSIFA’ KUDUS
Disusun Oleh:
1. Heni Susilowati
2. Ika Salis
Putri
3. Jauharotun
Nafiah
4. Sulisetyowati
5. Ulvi Afifah
AKADEMI
KEPERAWATAN KRIDA HUSADA KUDUS
Jl. Lingkar Raya Kudus-Pati Km.5
Jepang Kec.Mejobo, Kudus
Telp. (0291) 4248655, 4248656 Fax.
(0291) 4248657
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Kebutuhan
dasar manusia terdiri atas unsur-unsur yang dibutuhkan manusia untuk
mempertahankan kehidupan dan kesehatan manusia. Kebutuhan Dasar Manusia menurut
teori Hirarki Abraham Maslow terdiri atas kebutuhan fisiologis, aman nyaman,
cinta, harga diri, dan aktualisasi diri.Teori Hirarki merupakan teori yang
dapat digunakan perawat untuk memahami kebutuhan dasar manusia ketika mengaplikasikan
asuhan keperawatan. Kebutuhan dasar manusia merupakan fokus dalam asuhan
keperawatan. Bagi klien yang mengalami gangguan kesehatan, kemungkinan ada satu
atau beberapa kebutuhan dasar klien yang terganggu. (Potter & Perry, 2008).
Mobilisasi
atau mobilitas merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah
dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna
mempertahankan kesehatannya.tujuan mobilisasi atau mobilitas yaitu; memenuhi
kebutuhan dasar manusia, mencegah terjadinya trauma, mempertahankan tingkat
kesehatan, mempertahankan interaksi sosial dan peran sehari-hari, mencegah
hilangnya kemampuan fungsi tubuh.gangguan mobilitas fisik (imobilitas)
didefenisikan North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai
suatu kedaaan dimana individu yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan
gerakan fisik.Individu yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan
gerakan fisik antara lain : lansia, individu dengan penyakit yang mengalami
penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih, individu yang kehilangan
fungsi anatomic akibat perubahan fisiologik (kehilangan fungsi motorik,klien
dengan stroke, klien penggunaan kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti
gips atau traksi), dan pembatasan gerakan volunter.penyebab secara umum yang
dapat mengakibatkan gangguan mobilitas seperti; kelainan postur, gangguan
perkembangan otot, kerusakan sistem saraf pusat, trauma langsung pada
muskuloskeletal dan neromuskular, dan kekuatan otot. Klien yang mengalami
gangguan mobilitas fisik tidak mampu untuk melakukan aktivitas secara mandiri,
dan memiliki ketergantungan pada orang disekitarnya, seperti pada keluarganya.
Stroke salah satu yang dapat
menyebabkan terjadinya kerusakan mobilitas(mobilisasi) fisik. Stroke
menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasilesi (pembuluh darah mana
yang tersumbat), ukuran yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah
koleteral (sekunder dan aksesoris). Fungsi otakyang tidak rusak tidak dapat
memperaikikerusakan sepenuhnya. Stroke adalah penyakit motor neuron atas atau
hemoragi serebral yaitu suatu hemoragi ke dalam area otak yang mengakibatkan
kehilangan fungsi pada bagian otak tersebut,umumnya mengacu sebagai cedera
serebro-vaskuler (CSV) atau stroke. Karena neuron motor atas melintas, gangguan
kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan neuron
motor atas padasisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum
adalah hemiplegia(paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak
yang berlawanan, yang dapat menyebabkan paralisis dan hilangnya atau menurunnya
refleks tendon dalam, pada bagian ekstremitas yang terkena, yang dapat
mengakibatkan terjadinya gangguan atau kerusakan mobilitas fisik yang dapat
juga menyebabkan masalah lain seperti kurang perawatan diri dan resiko
kerusakan integritas kulit. Oleh karena itu, permasalahan kebutuhan dasar
mobilisasi atau mobilitas harus diperhatikan. Pentingnya pemenuhan kebutuhan
klien akan mobilisasi selama yang dialami oleh klien. (Brunner & Suddarth 2008)
B. Tujuan
1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian
keperawata pada pasein dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi.
2. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa
keperawata pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi
3. Mahasiswa mampu memberikan
intervensi keperawata pada pasein dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi
4. Mahasiswa mampu memberikan
implementasi keperawatan pada pasein dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi
5. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi
keperawatan pada pasien denganmasalah kebutuhan dasar mobilisasi
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Kebutuhan
aktifitas merupakan kebutuhan dasar untuk melakukan aktifitas
bergerak).Kebutuhan ini diatur oleh beberapa sistem/organ tubuh diantaranya,
tulang, otot, tendon, ligament, sistem saraf, dan sendi.Mobilitas atau
mobilisasi merupakan suatu kemampuan individu untuk bergerak secara bebas,
mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktifitas dalam rangka mempertahankan kesehatannya (Potter
dan perry, 2008).
Hambatan mobilitas fisik adalah
keterbatasan dalam gerakan fisik satau atau lebih ekstremitas secra mandiri dan
terarah (NANDA,Diagnosa keperawatan 2015-2017)
Suatu keterbatasan dalam
kemandirian,pergerakan fisik bermanfaat dari tubuh atau satu ekstremitas atau
lebih dengan tingkatan:
a.
Tingkat
0 : Mandiri penuh
b.
Tingkat
1 : memerlukan peralatan atau alat bantu
c.
Tingkat
2 : memerlukan bantuan orang lain dan
alat bantu
d.
Tingkat
3 : memerlukan bantuan orang lain, pengawsan
orang lain dan alat bantu.
e.
Tingkat
4 : ketergantungan dan tidak dapat
melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan
Berdasarkan
jenisnya, menurut Hidayat (2012) mobilisasi terbagi atas dua jenis, yaitu:
1. Mobilisasi penuh
Mobilisasi penuh merupakan kemampuan
seseorang untuk bergerak dengan batasan tidak jelas dan mampu bergerak secara
bebas tanpa adanya gangguan pada bagian tubuh.
2. Mobilisasi sebagian
Mobilisasi sebagian adalah
ketidakmampuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan aktif karena
dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya.
Mobilisasi sebahagian terbagi atas dua jenis, yaitu:
a. Mobilisasi sebagian temporer
merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang tidak menetap.
Hal tersebut dinamakan sebagai batasan yang bersifat reversiblepada sistem
muskuloskeletal, contohnya: adanya dislokasi pada sendi atau tulang.
b. Mobilisasi sebahagian permanen
merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya
menetap, Contohnya: terjadinya kelumpuhan karena stroke, lumpuh karena cedera
tulang belakang, poliomyelitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan
sensorik.
B. fisiologi
Mobilisasi
sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot, skeletal,
sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur gerakan
tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja
sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal
adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang,
pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam
pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium,
berperan dalam pembentukan sel darah merah.Sendi adalah hubungan di antara
tulang, diklasifikasikan menjadi:
-
Sendi
sinostotik mengikat tulang dengan tulang mendukung kekuatan dan stabilitas
- Sendi kartilaginous/sinkondrodial,
memiliki sedikit pergerakan, tetapi elastis dan menggunakan kartilago untuk
menyatukan permukaannya.
- Sendi fribrosa/sindesmodial, adalah
sendi di mana kedua permukaan tulang disatukan dengan ligamen atau membran.
- Sendi sinovial atau sendi yang
sebenarnya adalah sendi yang dapat digerakkan secara bebas dimana permukaan
tulang yang berdekatan dilapisi oleh kartilago artikular dan dihubungkan oleh
ligamen oleh membran sinovial.
- Ligamen adalah ikatan jaringan
fibrosa yang berwarna putih, mengkilat, fleksibel mengikat sendi menjadi satu
sama lain dan menghubungkan tulang dan kartilago.
- Tendon adalah jaringan ikat fibrosa
berwarna putih, mengkilat, yang menghubungkan otot dengan tulang.
- Kartilago adalah jaringan penghubung
pendukung yang tidak mempunyai vaskuler.
- Sistem saraf mengatur pergerakan dan
postur tubuh
- Propriosepsi adalah sensasi yang
dicapai melalui stimulasi dari bagian tubuh tertentudan aktifitas otot.
Proprioseptor memonitor aktifitas otot dan posisi tubuh secara berkesinambungan.
a.
Koordinasi
Pergerakan tubuh
Otot ialah
Jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi, dan dengan jalan
demikian maka gerakan terlaksana. Otot terdiri atas serabut silindris yang
mempunyai sifat yang sama dengan sel dari jaringan yang lain, semua ini di ikat
menjadi berkas – berkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat yang
mengandung unsure kontraktil ( Evelyn C Pearce, 2008 ).
b. Sistem Skeletal
Osteon
merupakan unit fungsional mikroskopis tulang dewasa. Dingah osteon terdapat
kapiler. Disekeliling kapiler tersebut merupakan matriks tulang yang dinamakan
lamela. Tulang diselimuti dibagian luar oleh membran ibrus padat dinamakan
periosteum.Periosteum memberi nutrisi ke tulang dan memungkinkannya tumbuh,
selain sebagai temat pelekatan tendon dan lugamen ( Brunner & Suddart, 2008).
C. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Mobilitas
Menurut Tarwoto dan wartonah (2013), faktor2 yg
mempengaruhi mobilitas antara lain:
a.
Usia
akan mempengaruhi tingkat perkembangan neuro muskuler dan tubuh secara
proposional, postu, pergerakan dan reflek akan berfungsi secara optimal.
b.
Kesehatan Fisik
Penyakit, cacat tubuh dan imobilisasi akan mempengaruhi
pergerakan tubuh.
c.
Keadaan Nutrisi
Kurangnya
nutrisi dapat menyebabkan kelemahn otot, dan obsitas dapat menyebabkan
pergerakan kurang bebas.
d.
Emosi
Rasa aman, nyaman dan gembira, sedih dapat mempengaruhi
aktivitas tubuh seseorang.
e.
Kelemahan Skeletal dan Neuromuskuler
Adanya abnormal postur seperti scoliosis, lordosis, dan
kiposis dapat mempengaruhi pergerkan.
f.
Pekerjaan.
D. Tanda dan Gejala
Ø Tanda
a. Tidak ada kesejajaran tubuh
Mengacu pada posisi sendi, tendon,
ligamen dan otot selama berdiri, duduk dan berbaring
b. Tidak ada keseimbangan tubuh
Tanpa keseimbangan tubuh,pusat
gravitasi akan berubah menyebabkan risiko jatuh dan cedera
Ø Gejala
a. Kelainan postur
Kelainan postur yang
didapati/kongenental mempengaruhi efiisiensi system muskoletal
b. Ganguuan perkembangan otot
Distrofi muskuler gangguan yang
disebabkan oleh degenerasi serat/otot skeletal
c. Kerusakan system saraf pusat
Kerusakan komponen system saraf yang
mengatur pergerakan volunteer mengakibatkan gangguan kesejajaran tubuh dan
mobilisasi
d. Trauma langsung pada system
muskoletal
Ini menyebabkan
memar,konstusio,salah urat dan fraktur
E. Pengkajian
1. Pemeriksaan Fisik
a.
Mengkaji
skelet tubuh
Adanya
deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor
tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam
kesejajaran anatomis. Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada
titik selain sendi biasanya menandakan adanya patah tulang.
-
Mengkaji
tulang belakang
-
Skoliosis
(deviasi kurvatura lateral tulang belakang)
-
Kifosis
(kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)
-
Lordosis
(membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang berlebihan)
b. Mengkaji system persendian
Luas
gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan adanya
benjolan, adanya kekakuan sendi
c.
Mengkaji
system otot
Kemampuan
mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran masing-masing otot.
Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema atau atropfi, nyeri otot.
d. Mengkaji cara berjalan
Adanya
gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu ekstremitas
lebih pendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan abnormal
(mis.cara berjalan spastic hemiparesis – stroke, cara berjalan selangkah-selangkah – penyakit lower motor neuron, cara berjalan
bergetar – penyakit Parkinson).
e.
Mengkaji
kulit dan sirkulasi perifer
Palpasi
kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari
lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut
perifer, warna, suhu dan waktu pengisian kapiler.
f.
Mengkaji
fungsional klien
· Kategori tingkat kemampuan aktivitas
|
TINGKAT
AKTIVITAS/ MOBILITAS
|
KATEGORI
|
|
0
|
Mampu
merawat sendiri secara penuh
|
|
1
|
Memerlukan
penggunaan alat
|
|
2
|
Memerlukan
bantuan atau pengawasan orang lain
|
|
3
|
Memerlukan
bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan
|
|
4
|
Sangat
tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan
|
·
Rentang gerak
(range of motion-ROM)
Menurut Potter
& Perry, (2010), ROM terdiri
dari gerakan pada persendian sebaga
berikut :
1. Leher, Spina,
Serfikal
|
Gerakan
|
Penjelasan
|
Rentang
|
|
Fleksi
|
Menggerakan dagu menempel ke dada,
|
rentang 45°
|
|
Ekstensi
|
Mengembalikan kepala ke posisi tegak,
|
rentang 45°
|
|
Hiperektensi
|
Menekuk kepala ke belakang sejauh mungkin,
|
rentang 40-45°
|
|
Fleksi lateral
|
Memiringkan kepala sejauh mungkin sejauh mungkin kearah
setiap bahu,
|
rentang 40-45°
|
|
Rotasi
|
Memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan sirkuler,
|
rentang 180°
|
2. Bahu
|
Gerakan
|
Penjelasan
|
Rentang
|
|
Fleksi
|
Menaikan lengan dari posisi di samping tubuh ke depan
ke posisi di atas kepala,
|
rentang 180°
|
|
Ekstensi
|
Mengembalikan lengan ke posisi di samping tubuh,
|
rentang 180°
|
|
Hiperektensi
|
Mengerkan lengan kebelakang tubuh, siku tetap lurus,
|
rentang 45-60°
|
|
Abduksi
|
Menaikan lengan ke posisi samping di atas kepala dengan
telapak tangan jauh dari kepala,
|
rentang 180°
|
|
Adduksi
|
Menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubuh sejauh
mungkin,
|
rentang 320°
|
|
Rotasi dalam
|
Dengan siku pleksi, memutar bahu dengan menggerakan
lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam dan ke belakang,
|
rentang 90°
|
|
Rotasi luar
|
Dengan siku fleksi, menggerakan lengan sampai ibu jari
ke atas dan samping kepala,
|
rentang 90°
|
|
Sirkumduksi
|
Menggerakan lengan dengan lingkaran penuh,
|
rentang 360°
|
3. Siku
|
Gerakan
|
Penjelasan
|
Rentang
|
|
Fleksi
|
Menggerakkan siku sehingga lengan bahu bergerak ke
depan sendi bahu dan tangan sejajar bahu,
|
rentang 150°
|
|
Ektensi
|
Meluruskan siku dengan menurunkan tangan,
|
rentang 150°
|
4. Lengan bawah
|
Gerakan
|
Penjelasan
|
Rentang
|
|
Supinasi
|
Memutar lengan bawah dan tangan sehingga telapak tangan
menghadap ke atas,
|
rentang 70-90°
|
|
Pronasi
|
Memutar lengan bawah sehingga telapak tangan menghadap
ke bawah,
|
rentang 70-90°
|
5. Pergelangan tangan
|
Gerakan
|
Penjelasan
|
Rentang
|
|
Fleksi
|
Menggerakan telapak tangan ke sisi bagian dalam lengan
bawah,
|
rentang 80-90°
|
|
Ekstensi
|
Mengerakan jari-jari tangan sehingga jari-jari, tangan,
lengan bawah berada dalam arah yang
sama,
|
rentang 80-90°
|
|
Hiperekstensi
|
Membawa permukaan tangan dorsal ke belakang sejauh
mungkin,
|
rentang 89-90°
|
|
Abduksi
|
Menekuk pergelangan tangan miring ke ibu jari,
|
rentang 30°
|
|
Adduksi
|
Menekuk pergelangan tangan miring ke arah lima jari,
|
rentang 30-50°
|
6. Jari- jari
tangan
|
Gerakan
|
Penjelasan
|
Rentang
|
|
Fleksi
|
Membuat genggaman,
|
rentang 90°
|
|
Ekstensi
|
Meluruskan jari-jari tangan,
|
rentang 90°
|
|
Hiperekstensi
|
Menggerakan jari-jari tangan ke belakang sejauh
mungkin,
|
rentang 30-60°
|
|
Abduksi
|
Mereggangkan jari-jari tangan yang satu dengan yang
lain,
|
rentang 30°
|
|
Adduksi
|
Merapatkan kembali jari-jari tangan,
|
rentang 30°
|
7. Ibu jari
|
Gerakan
|
Penjelasan
|
Rentang
|
|
Fleksi
|
Mengerakan ibu jari menyilang permukaan telapak tangan,
|
rentang 90°
|
|
Ekstensi
|
menggerakan ibu jari lurus menjauh dari tangan,
|
rentang 90°
|
|
Abduksi
|
Menjauhkan ibu jari ke samping,
|
rentang 30°
|
|
Adduksi
|
Mengerakan ibu jari ke depan tangan,
|
rentang 30°
|
|
Oposisi
|
Menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan pada
tangan yang sama.
|
-
|
8. Pinggul
|
Gerakan
|
Penjelasan
|
Rentang
|
|
Fleksi
|
Mengerakan tungkai ke depan dan atas,
|
rentang 90-120°
|
|
Ekstensi
|
Menggerakan kembali ke samping tungkai yang lain,
|
rentang 90-120°
|
|
Hiperekstensi
|
Mengerakan tungkai ke belakang tubuh,
|
rentang 30-50°
|
|
Abduksi
|
Menggerakan tungkai ke samping menjauhi tubuh,
|
rentang 30-50°
|
|
Adduksi
|
Mengerakan tungkai kembali ke posisi media dan melebihi
jika mungkin,
|
rentang 30-50°
|
|
Rotasi dalam
|
Memutar kaki dan tungkai ke arah tungkai lain,
|
rentang 90°
|
|
Rotasi luar
|
Memutar kaki dan tungkai menjauhi tungkai lain,
|
rentang 90°
|
|
Sirkumduksi
|
Menggerakan tungkai melingkar
|
-
|
9. Lutut
|
Gerakan
|
Penjelasan
|
Rentang
|
|
Fleksi
|
Mengerakan tumit ke arah belakang paha,
|
rentang 120-130°
|
|
Ekstensi
|
Mengembalikan tungkai kelantai,
|
rentang 120-130°
|
10. Mata kaki
|
Gerakan
|
Penjelasan
|
Rentang
|
|
Dorsifleksi
|
Menggerakan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke
atas,
|
rentang 20-30°
|
|
Plantarfleksi
|
Menggerakan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke
bawah,
|
rentang 45-50°
|
11. Kaki
|
Gerakan
|
Penjelasan
|
Rentang
|
|
Inversi
|
Memutar telapak kaki ke samping dalam,
|
rentang 10°
|
|
Eversi
|
Memutar telapak kaki ke samping luar,
|
rentang 10°
|
12. Jari-Jari Kaki
|
Gerakan
|
Penjelasan
|
Rentang
|
|
Fleksi
|
Menekukkan jari-jari kaki ke bawah,
|
rentang 30-60°
|
|
Ekstensi
|
Meluruskan jari-jari kaki,
|
rentang 30-60°
|
|
Abduksi
|
Menggerakan jari-jari kaki satu dengan yang lain,
|
rentang 15°
|
|
Adduksi
|
Merapatkan kembali bersama-sama,
|
rentang 15°
|
· Derajat kekuatan otot
|
SKALA
|
PERSENTASE
KEKUATAN NORMAL (%)
|
KARAKTERISTIK
|
|
0
|
0
|
Paralisis
sempurna
|
|
1
|
10
|
Tidak
ada gerakan, kontraksi otot dapat teraba/terlihat
|
|
2
|
25
|
Gerakan
otot penuh melawan gravitasi dengan topangan
|
|
3
|
50
|
Gerakan
yang normal melawan gravitasi
|
|
4
|
75
|
Gerakan
penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
|
|
5
|
100
|
Kekuatan
normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh
|
a.
Sinar – X
tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan hubungan tulang.
b.
CT
scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang
terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament atau
tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah
tulang didaerah yang sulit dievaluasi.
c.
MRI
(Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus, noninvasive, yang
menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk memperlihatkan
abnormalitas.
d.
Pemeriksaan
Laboratorium: Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑,
kreatinin dan SGOT ↑ pada kerusakan otot.
F. Diagnose
keperawatan dan intervensi
1.
Gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan sensori persepsi.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
...x 24 jam klien menunjukkan:
· Klien
meningkat dalam aktifitas fisik
· Kekuatan
· Tergantung
total Dalam hal :
-
Penampilan posisi tubuh yang benar
-
Pergerakan sendi dan otot
-
Melakukan perpindahan/ ambulasi : miring
kanan-kiri, berjalan, kursi roda
Intervensi :
a.
Latihan Kekuatan
Ajarkan
dan berikan dorongan pada klien untuk melakukan program latihan secara rutin
b.
Latihan untuk ambulasi
-
Ajarkan teknik Ambulasi &
perpindahan yang aman kepada klien dan keluarga.
-
Sediakan alat bantu untuk klien seperti
kruk, kursi roda, dan walker
-
Beri penguatan positif untuk berlatih
mandiri dalam batasan yang aman.
c.
Latihan mobilisasi dengan kursi roda
-
Ajarkan pada klien & keluarga
tentang cara pemakaian kursi roda & cara berpindah dari kursi roda ke
tempat tidur atau sebaliknya.
-
Dorong klien melakukan latihan untuk
memperkuat anggota tubuh
-
Ajarkan pada klien/ keluarga tentang
cara penggunaan kursi roda
d.
Latihan Keseimbangan
-
Ajarkan pada klien & keluarga untuk
dapat mengatur posisi secara mandiri dan menjaga keseimbangan selama latihan
ataupun dalam aktivitas sehari hari.
-
Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar
-
Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem
perhatikan postur tubuh yg benar untuk menghindari kelelahan, keram &
cedera.
-
Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk
program latihan.
2. Nyeri
akut berhubungan dengan cedera fisik
Tujuan : Setelah dilakukan Asuhan
keperawatan selama …. x 24 jam pasien tidak mengalami nyeri
ü Pain
Level,
ü Pain
control,
ü
Comfort
level
Kriteria Hasil :
-
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
-
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
-
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
-
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
-
Tanda vital dalam rentang normal
Intervensi :
-
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
-
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
-
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
-
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
-
Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
-
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
-
Kurangi faktor presipitasi nyeri
-
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
-
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
-
Tingkatkan istirahat
-
Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
-
Monitor
penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan
dengan perubahan pada sistem saraf pusat.
Tujuan : Pasien mampu berkomunikasi
dengan baik secara verbal
Kriteria Hasil :
1)
Pasien
mampu mengunakan bahasa isyarat
2)
Pasien
mampu mengenali pesan yang diterima
3)
Mengkomunikasikan kepuasan dengan
cara komunikasi alternative
Intervensi :
1)
Kaji kemampuan pasien untuk
berbicara, mendengar dan berkomunikasi dengan orang lain
2)
Jelaskan
kepada keluarga mengapa pasien tidak bisa berbicara dan memahami pembicaraan
3)
Berikan
penguatan positif atas usaha pasien untukberkomunikasi
4)
Kolaborasi
dengan dokter tentang kebutuhan terapi wicara
4. Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan Kelemahan umum
Tujuan : Setelah dilakukan Asuhan
keperawatan selama …. x 24 jam :
-
Klien mampu mengidentifikasi aktifitas
dan situasi yang menimbulkan kecemasan yang
berkonstribusi pada intoleransi aktifitas.
-
Klien mampu berpartisipasi dalam
aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan TD, N, RR dan perubahan ECG
-
Klien mengungkapkan secara verbal,
pemahaman tentang kebutuhan oksigen, pengobatan dan atau alat yang dapat meningkatkan
toleransi terhadap aktifitas.
-
Klien
mampu berpartisipasi dalam perawatan diri tanpa bantuan atau dengan bantuan
minimal tanpa menunjukkan kelelahan
Intervensi :
a.
Managemen
Energi
-
Tentukan penyebab keletihan: :nyeri,
aktifitas, perawatan , pengobatan
-
Kaji respon emosi, sosial dan spiritual
terhadap aktifitas.
-
Evaluasi motivasi dan keinginan klien
untuk meningkatkan aktifitas.
-
Monitor respon kardiorespirasi terhadap
aktifitas : takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis, pucat.
-
Monitor asupan nutrisi untuk memastikan
ke adekuatan sumber energi.
-
Monitor respon terhadap pemberian
oksigen : nadi, irama jantung, frekuensi Respirasi terhadap aktifitas perawatan
diri.
-
Letakkan benda-benda yang sering
digunakan pada tempat yang mudah dijangkau
-
Kelola energi pada klien dengan
pemenuhan kebutuhan makanan, cairan, kenyamanan / digendong untuk mencegah
tangisan yang menurunkan energi.
-
Kaji pola istirahat klien dan adanya
faktor yang menyebabkan kelelahan.
b. Terapi
Aktivitas
-
Bantu klien melakukan ambulasi yang
dapat ditoleransi.
-
Rencanakan jadwal antara aktifitas dan
istirahat.
-
Bantu dengan aktifitas fisik teratur :
misal: ambulasi, berubah posisi, perawatan personal, sesuai kebutuhan.
-
Minimalkan anxietas dan stress, dan
berikan istirahat yang adekuat
-
Kolaborasi dengan medis untuk pemberian
terapi, sesuai indikasi
5.
Defisit
perawatan diri berhubungan dengan Kerusakan neurovaskuler
Tujuan
: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama... x24 jam
Klien mampu :
-
Melakukan ADL mandiri : mandi, hygiene
mulut ,kuku, penis/vulva, rambut, berpakaian, toileting, makan-minum, ambulasi
-
Mandi sendiri atau dengan bantuan tanpa
kecemasan
-
Terbebas dari bau badan dan
mempertahankan kulit utuh
-
Mempertahankan kebersihan area perineal
dan anus
-
Berpakaian dan melepaskan pakaian
sendiri
-
Melakukan keramas, bersisir, bercukur,
membersihkan kuku, berdandan
-
Makan dan minum sendiri, meminta bantuan
bila perlu
-
Mengosongkan kandung kemih dan bowel
Intervensi
a.
Bantuan Perawatan Diri: Mandi, higiene
mulut, penil/vulva, rambut, kulit
-
Kaji kebersihan kulit, kuku, rambut,
gigi, mulut, perineal, anus
-
Bantu klien untuk mandi, tawarkan
pemakaian lotion, perawatan kuku, rambut, gigi dan mulut, perineal dan anus,
sesuai kondisi
-
Anjurkan klien dan keluarga untuk
melakukan oral hygiene sesudah makan dan bila perlu
-
Kolaborasi dgn Tim Medis / dokter gigi
bila ada lesi, iritasi, kekeringan mukosa mulut, dan gangguan integritas kulit.
b.
Bantuan perawatan diri : berpakaian
-
Kaji dan dukung kemampuan klien untuk
berpakaian sendiri
-
Ganti pakaian klien setelah personal
hygiene, dan pakaikan pada ektremitas yang sakit/ terbatas terlebih dahulu,
Gunakan pakaian yang longgar
-
Berikan terapi untuk mengurangi nyeri
sebelum melakukan aktivitas berpakaian sesuai indikasi
c.
Bantuan perawatan diri : Makan-minum
-
Kaji kemampuan klien untuk makan :
mengunyah dan menelan makanan
-
Fasilitasi alat bantu yg mudah digunakan
klien
-
Dampingi dan dorong keluarga untuk
membantu klien saat makan
d.
Bantuan Perawatan Diri: Toileting
-
Kaji kemampuan toileting: defisit
sensorik (inkontinensia), kognitif (menahan untuk toileting), fisik (kelemahan
fungsi/ aktivitas)
-
Ciptakan lingkungan yang aman(tersedia
pegangan dinding/ bel), nyaman dan jaga privasi selama toileting
-
Sediakan alat bantu (pispot, urinal) di
tempat yang mudah dijangkau
-
Ajarkan pada klien dan keluarga untuk
melakukan toileting secara teratur
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini
dilakukan pada tanggal 3 juni 2017 jam 8.15 wib di ruang ali RSU Nurussyifa’
Kudus.
I.
Identitas pasien
Nama : Tn. K
Umur : 59 th
Jenis
kelamin : L
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SD
Bahasa
yang digunakan : B.Jawa
Alamat : Tanjung
Rejo RT 07/3
Tanggal
MRS : 2 Juni 2017
Cara
masuk : BPJS/3
Diagnose
Medis : SNH
Alasan
dirawat : Lemah ½
badan sebelah kanan
No.Register : 24xx
II.
Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 53 th
Jenis
kelamin : P
Pendidikan : SD
Alamat : Tanjung
Rejo RT 7/3
Hubungan
dengan pasien : Istri
III.
Riwayat Keperawatan
a. Keluhan
utama
pasien
mengatakan badanya lemah ½ badan sebelah kanan
b. Riwayat
Kesehatan Sekarang
Pasien
mengeluh lemah pada anggota gerak bagian kanan selama 3 hari setelah pulang
dari bekerja sebelum masuk rumah sakit,tetapi keluarga pasien tidak
berinisiatif untuk dibawa ke klinik, tidak diberi obat dan tidak dilakukan
pemijatan.setelah pasien tampak semakin lemas pasien baru dibawa ke IGD Rumah
Sakit Nurussifa jam 09.00 WIB tanggal 2 Juni 2017 datang dengan keluhan ½ badan
bagian kanan lemah dan tidak bisa digerakan selama 3 hari sebelum MRS dan
bicara pelo. di IGD pasien diperiksa dengan TD 180/90 mmhg, N : 88x/menit,
RR:20x/menit dan S:360C dan mendapat infus RL 20tpm, injeksi obat IV
Piracetam 3 x 1 gr, Citicholin 2 x 500mg dan Ranitidin 3 x 25 ml. dari IGD
pasien dipindah ke Ruang Ali lantai 2 pada jam 20.10 WIB. Pada jam 21.00 WIB
pasien dilakukan pemeriksaan TTV dengan hasil TD 160/80, N: 88x/menit, RR
:22x/menit, S: 36,20C serta mendapat injeksi obat IV Piracetam 3 x 1
gr, Citicholin 2 x 500mg dan Ranitidin 3 x 25 ml
c.
Riwayat kesehatan Dahulu
Istri
Pasien mengatakan sebelumnya suaminya belum pernah mengalami sakit yang dialami
seperti sekarang ini hanya batuk – batuk saja dan bisa melakukan aktivitas
dengan baik.
d. Riwayat
kesehatan keluarga
Istri
pasien mengatakan dari pihak keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti
yang dialami pasien dan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit menurun
seperti hipertensi, DM dan tidak ada yang menderita penyakit menular seperti
TBC, HIV dan Hepatitis.
e.
Keadaan sekitar lingkungan
Istri
pasien mengatakan lingkungan tempat tinggalnya dekat dengan sungai, berdebu
jika ada angin kencang pasir/tanah disekitarnaya beterbangan.
IV.
Pemeriksaan Fisik
1.
Keadaan umum :lemah
2.
Kesadaran :composmentis GCS : E = 4, M = 5, V = 6
3.
Tanda-tanda Vital :
Suhu : 36,7 0C
Nadi : 82 x/menit
TD :160/80
mmHg
RR :22x/menit
4.
BB :50
kg TB :162cm
5.
Kepala :mecocepal,tidak
ada lesi , tidak ada benjolan, rambut
tidak beruban berwarna hitam, distribusi rambut merata, kulit kepala bersih
Mata :konjungtiva
tidak anemis, mata kemerahan, simetris, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
Hidung :lubang
hidung simetris, tidak terpasang kanul,tidak ada secret, tidak ada pembesaran
polip
Mulut :tidak ada
stomatitis, gigi agak kurang bersih (kecoklatan), lidah bersih, gusi tidak
berdarah,
Telinga :simetris,
tidak ada penumpukan serumen, pendengaran baik, tidak memakai alat bantu
pendengaran
6. Leher :tidak ada
gangguan menelan, tidak ada
peningkatan vena jugularis, tidak ada penyimpangan trakea, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
7. Dada I :
bentuk dada pigeon chest, simetris, ekspansi
dada
kanan dan kiri sama
Pa
:taktil fremitus sama kanan dan kiri
Pe
: resonan
A
: Suara nafas vesikuler
Jantung I : ictus
cordis tidak tampak
Pa
:ictus cordis teraba di intercostal ke IV dan V midklavikula sinistra
Pe
: sonor
A
: terdengar bunyi jantung S1 dan S2 (lup,dup) tidak ada suara tambahan
8. Abdomen I : simetis,
tidak ada lesi, tidak ada massa, tidak
nampak
keloid
A
: terdengar peristaltic usus 16x/menit
Pa
: ada nyeri tekan di pinggang bagian kanan
Pe
: hipertimpani
9.
Ekstremitas
Kanan
atas : tidak
ada edema pada tangan kanan kekuatan
otot 2 (bahu, siku, pergelangan tangan,dan jari-jari)
Kanan
bawah : tidak ada
edema di kaki, kekuatan otot 2 (lutut, pergelangan kaki, jari kaki)
Kiri
atas :
tidak ada edema, kekuatan otot 5 ( bahu, siku, pergelangan tangan, jari tangan)
Kanan
Bawah : tidak ada
edema, kekuatan otot 5 ( bahu, lutut, pergelangan kaki, jari kaki)
Kanan kiri
2 5
2
5
10.
Genetalia : tidak
terpasang DC
11.
Pengkajian
pola fungsional Virginia Henderson
1) Pola bernafas
Sebelum sakit : pasien mengatakan bisa bernafas dengan baik dan lancar
tanpa menggunakan alat bantu pernapasan.
Selama
sakit : pasien mengatakan tidak
mengalami sesak nafas dengan RR: 22x/menit dan tanpa menggunakan alat bantu
pernapasan.
2) Pola nutrisi dan cairan
Sebelum sakit : istri pasien mengatakan suaminya makan 3x sehari
(nasi,lauk,sayur)
habis 1 porsi dan minum 7-8 gelas/hari
Selama sakit : istri pasien mengatakan suaminya nafsu makan tidak turun
tetap 3x/hari (bubur + lauk + sayur) diet rendah garam, 1 porsi habis dan minum 7-8 gelas/hari
3) Pola eliminasi
Sebelum sakit : istri pasien mengatakan suaminya BAB 1-2 kali sehari, BAK
7-8x/hari dengan warna kekunigan dan bau khas
Selama sakit : istri pasien mengatakan suaminya belum bisa BAB selama ±
1 minggu, BAK 7-8x/hari melalui pispot yang disediakan oleh rumah sakit
4)
Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : istri pasien mengatakan suaminya dapat tidur 8-9 jam/hari
Selama sakit : istri pasien mengatakan suaminya lebih sering tertidur
dan ketika malam sering terbangun karena merasa panas.
5)
Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : istri pasien mengatakan suaminya bekerja serabutan kuli
angkut pasir, dan motong-motong kayu)
Selama sakit : istri pasien mengatakan suaminya tidak bisa beraktivitas
seperti biasanya dan hanya berbaring ditempat tidur
6) Berpakaian
Sebelum sakit : istri pasien mengatakan suaminya bisa memakai pakaian nya
sendiri
Selama sakit : istri pasien mengatakan suaminya dalam berpakain dibantu
penuh oleh anggota keluarganya karena tubuhnya lemah
7) Mempertahankan suhu tubuh normal dan
modifikasi lingkungan
Sebelum sakit : istri pasien mengatakan ketika panas dapat merasakan panas
dan ketika dingin bisa merasakan dingin
Selama sakit : istri pasien mengatakan suaminya slalu merasakan
panas,gerah saat pagi/malam di RS dan tidak mengenakan baju atasan saat tidur.
8) Personal hygiene & berhias diri
Sebelum sakit : istri pasien mengatakan pasien mandi 2x/hari kadang lebih
jika pulang kerja panas, gosok gigi, keramas setiap mandi sore
Selama
sakit : istri pasien mengatakan
suaminya selama di RS hanya di siben saja di atas bed,karna pasien tidak mampu
berjalan.
9) Aktivitas mencegah kecelakaan
Sebelum sakit : istri pasien mengatakan pasien dapat membedakan mana yang
berbahaya bagi dirinya, menyingkirkan benda yang sekiranya dapat melukai
Selama sakit : istri pasien mengatakan suaminya selama di RS
menyingkirkan benda tajam disekitarnya yang sekiranya bisa melukai serta
memasang bed set rail untuk mencegah resiko jatuh.
10) Komunikasi
Sebelum sakit : istri pasien mengatakan pasien dapat berbicara dengan baik
menggunakan bahasa jawa, akrab dengan tetangga
Selama sakit : istri pasien mengatakan suaminya kesulitan untuk
berbicara, bicaranya pelo.
11) Beribadah
Sebelum sakit : istri pasien mengatakan pasien rajin sholat 5 waktu dan jamaah
di mushola
Selama sakit : istri pasien mengatakan suaminya tidak melakukan ibadah
sholat
12) Bermain dan Rekreasi
Sebelum sakit : istri pasien mengatakan kumpul keluarga, nonton tv bareng
dengan anak
Selama sakit : istri pasien mengatakan suami hanya berbaring di tempat
tidur
13) Aktivitas bekerja
Sebelum sakit : istri pasien mengatakan dapat bekerja serabutan dengan
lancar ( kuli angkut pasir, memotong kayu)
Selama sakit : istri pasien mengatakan kalau keadaanya masih seperti ini
tidak bisa bekeraja padahal harus menyekolahkan anak angkatnya SMK kelas 3
14) Aktivitas belajar
Sebelum sakit : istri pasien mengatakan suaminya tidak mengetahui informasi
tentang penyakit yang dideritanya
Selama sakit : istri pasien mengatakan pasien memperoleh informasi dari
perawat / dokter / fisioterapi
V.
Pemeriksaan
Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium dilakukan
tanggal 2 juni 2017 jam 10.38 WIB
|
pemeriksaan
|
Hasil
|
Nilai normal
|
satuan
|
keterangan
|
|
Hb
|
13.5
|
P:12-14 L:14-18
|
g/dl
|
|
|
Hematocrit
|
41.7
|
P:37-43 L:40-48
|
%
|
|
|
Eritrosit
|
4.43
|
P:4-5 L:4,5-5,5
|
Jt/mm3
|
|
|
MCHC
|
32.60
|
32,00 – 36,00
|
g/dl
|
|
|
MCH
|
30.40
|
27,00 – 31,00
|
pg
|
|
|
MCV
|
93.60
|
82,00 – 92,00
|
fl
|
|
|
Leukosit
|
6.400
|
5,000 – 11,000
|
mm3
|
|
|
Trombosit
|
276.000
|
150,000 – 450,000
|
mm3
|
|
|
GDS
|
137
|
< 150
|
mg/dl
|
|
Program terapi dokter tanggal 2 juni 2017
1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi piracetam 3 x 1 gr
3. Injeksi citicolin 2 x 500 mg
4. Injeksi ranitidine 3 x 1 amp
5. Konsul dokter sobirin
Pemeriksaan penunjang :
- Cek GDS
- CT scan
- D/L
ANALISA DATA
Nama : Tn. K No.CM:
325xx
Umur :59 th Ruang : Ali
|
no
|
Hari/tanggal
|
Data
focus
|
Problem
|
Etiologi
|
ttd
|
|
1
|
Minggu, 3 juni 2017
|
DS
: Pasien mengatakan lemah ½ badan bagian kanan , DO: pasien tampak
lemah/lemas
-
Mata kemerahan
-
Dalam beraktivitas pasien tampak
dibantu kelurga
-
Skala/tingkat aktivitas 3
(memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan)
-
Bicara pelo
-
TD : 160/80 mmHg
-
Suhu : 36,7
-
Nadi : 82x/menit
-
RR : 22x/menit
-
Ekstremitas
>
Kanan atas kekuatan otot 2 (bahu,siku,pergelangan tangan, jari- jari)
> kanan bawah kekuatan otot
2(lutut, pergelangan kaki, jari kaki
>kiri
atas kekuatan otot 5(bahu,siku,pergelangan tangan, jari- jari)
> kiri bawah kekuatan otot5(lutut,
pergelangan kaki, jari kaki
+2
+5
+2
+5
Ket :
-
skala 2: gerakan otot penuh
melawan gravitasi dengan topangan
-
Skala 5: kekuatan otot normal
|
Hambatan mobilitas
fisik
|
Penurunan kekuatan
otot
|
|
PROBLEM LIST
Nama : Tn. K No.CM:
325xx
Umur :59 th Ruang : Ali
|
No
|
Data
Fokus
|
Diagnosa
Kep.
|
Tgl
ditemukan
|
Tgl
teratasi
|
Ttd
|
|
1.
|
DS
: Pasien mengatakan lemah ½ badan bagian kanan makan minum baik
DO :
Pasien tampak lemah/lemas
- Mata
kemerahan
- Dalam
beraktivitas pasien tampak dibantu kelurga
- Skala/tingkat
aktivitas 3
- Bicara
pelo
- TD
: 160/80 mmHg
- Suhu
: 36,7
- Nadi
: 82x/menit
- RR
: 22x/menit
Ekstremitas
>
Kanan atas kekuatan otot 2 (bahu,siku,pergelangan tangan, jari- jari)
> kanan bawah kekuatan otot
2(lutut, pergelangan kaki, jari kaki
>kiri
atas kekuatan otot 5(bahu,siku,pergelangan tangan, jari- jari)
> kiri bawah kekuatan otot5(lutut,
pergelangan kaki, jari kaki
+2
+5
+2
+5
Ket :
-
skala 2: gerakan otot penuh
melawan gravitasi dengan topangan
-
Skala 5: kekuatan otot normal
|
Hambatan mobilitas
fisik
|
3 Juni 2017
Jam 08.15
|
|
|
NURSING CARE
PLANT
Nama : Tn. K No.CM:
325xx
Umur :59 th Ruang : Ali
|
NO
|
Tanggal
|
Diagnosa
Kep
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Ttd
|
|
1.
|
03/06/2017
|
Hambatan mobilitas
fisik
|
Setelah dilakukan
keperawatan selama 3x24jam Gangguan Mobilitas Fisik teratasi dengan kriteria
hasil :
- Klien
meningkat dalam aktivitas fisik menjadi tingkat 2
- Tekanan
darah normal 120/80 mmHg
- Klien
dapat beristirahat dengan baik
- Nyeri
pada pinggang berkurang
- Kekuatan
otot meningkat pada skala 3
|
1. Monitor
TTV
2. Monitor
kekuatan otot
3. Monitor
respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas)
4. Lakukan
tirah Baring Setiap 2 Jam Sekali
5. Lakukan
tindakan ROM Aktif dan pasif
6. Dampingi
dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADL pasien
7. Kolaborasi
dalam pemberian obat dan tidakan medis dengan dokter
8.
Penkes terhadap keluarga tentang gangguan
mobilitas dan perawatanya
|
|
NURSING NOTE
Nama : Tn. K No.CM:
325xx
Umur :59 th Ruang : Ali
|
NO
|
HARI/TGL
|
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
RESPON
|
TTD
|
|
1.
2
|
Sabtu
03/06/2017
Minggu
04/06/2017
|
08.00
09.00
09.30
11.00
13.05
14.00
16.00
17.00
19.00
|
Mengobservasi
TTV dan anamnesa
Melakukan tirah baring terhadap pasien
setiap 2 jam sekali
Melakukan
advis dokter dalam pemberian obat
- injeksi
IV piracetam 3x1gr,
- inj.citicolin
IV 2x500 mg
- inj
ranitidine IV 3 x 25ml
memonitor
kekuatan otot pasien
Melakukan
tindakan ROM aktif dan pasif pada pasien dan mengajarkan pada keluarga pasien
Mengobservasi
ttv dan menanyakan keluhan
Melakukan
advis dokter dalam pemberian obat IV
-
Inj. Piracetam 3 x 1gr
-
Inj. Citocolin 2 x 500 mg
Melakukan
tirah baring pada pasien
Mengobservasi
kekuatan otot pasien
Memberikan
penkes terhadap keluarga tentang gangguan mobilitas dan perawatanya
|
DS: Pasien mengatakan lemah ½ badan
bagian kanan , makan minum baik, DO: pasien tampak lemah/lemas
-
Dalam beraktivitas pasien tampak
dibantu kelurga
-
Skala/tingkat aktivitas 3
(memerlukan bantuan orang lain,pengawasan,dan alat bantu)
-
TD : 160/80 mmHg
-
Suhu : 36,7 0C
-
Nadi : 82x/menit
-
RR : 22x/menit
-
Kekuatan otot kanan atas bawah 2
(gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan
-
Kekuatan otot kiri atas bawah 5
(kekuatan otot normal)
+2 +5
+2 +5
S : pasien mengatakan nyeri pinggang
bagian kanan
O : pasien masih berhati-hati dalam
pengerakan/ mengubah posisi tidur,slalu miring kanan dan dibantu oleh
keluarga/perawat
S
: pasien mengatakan bersedia di beri obat injeksi
O:
obat masuk melalui infus tanpa ada alergi terhadap obat
Inj
piracetam 1gr
Inj
citicolin 500 mg
Inj
ranitidine 25 ml
S
: Pasien bersedia mengikuti dan mengerti penjelasan perawat
O
: - kekuatan otot pasien pada skala 2 pada anggota gerak kanan (ket: gerakan
otot penuh melawan gravitasi dengan topangan.)
-kekuatan
otot pada anggota gerak kiri skala 5 (ket:kekuatan normal,gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan tahanan penuh)
S:
pasien dan keluarga mengerti penjelasan perawat dan bersedia mengikuti arahan
dari perawat
O
: Perawat melakukan tindakan ROM pada anggota gerak(bahu, siku, pergelangan
tangan,jari-jari tangan, lutut kaki,kaki jari-jari kaki.
S
: pasien mengatakan anggota gerak kanan masih lemah,
O
:
TD:
140/90 mmHg
N
: 85 x/menit
S
: 36 0C
RR : 22x/m
-
Dalam beraktivitas pasien tampak
dibantu kelurga
-
Skala/tingkat aktivitas 3(memerlukan
bantuan orang lain,pengawasan,dan alat bantu)
S:
pasien bersedia diberi obat injeksi
O:
Obat diinjeksi melalui infus tanpa ada alergi obat
-
Inj. Piracetam 3x1 gr
-
Inj. Citicolin 500 mg
S:
pasien bersedia dilakukan tirah baring
O:
Pasien tampak berusaha memiringkan tubuhnya sendiri, gerakan pelan-pelan
S:
Pasien bersedia mengikuti arahan perawat
O:
-
Kekuatan otot skala 3(gerakan
yang normal melawan gravitasi) pada anggota gerak kanan atas dan bawah
-
Kekuatan otot anggota gerak kiri
5 (kekuatan otot normal)
S:
Keluarga pasien mengatakan bersedia mendengarkan, dan mengikuti gerakan ROM
yang akan dilakukan perawat pada pasien
O:
Perawat melakukan ROM pada pasien dan memperlihatkan cara setiap gerakan pada
keluarga pasien.
|
|
PREGRESS NOTE
Nama : Tn. K No.CM:
325xx
Umur :59 th Ruang : Ali
|
NO
|
Hari/tanggal
|
Dx.
Keperawatan
|
Evaluasi
|
Ttd
|
|
1.
2.
|
sabtu
03/06/2017
Minggu
4 juni 2017
|
Hambatan mobilitas
fisik
Hambatan mobilitas
fisik
|
S : ps. Mengatakan
lemah anggota gerak kanan
O : pasien tampak
lemah
TD: 160/80
N: 82x/m
S : 36,7 0c
RR: 22x/m
-
Dalam beraktivitas pasien tampak
dibantu kelurga
-
Skala/tingkat aktivitas 3
(memerlukan bantuan orang lain, pengawasan, dan alat bantu)
-
Kekuatan otot skala 2(gerakan
yang normal melawan gravitasi) pada anggota gerak kanan atas dan bawah
-
Kekuatan otot anggota gerak kiri
5 (kekuatan otot normal)
kanan kiri
+2 +5
+2 +5
A : masalah belum teratasi
P : - lanjutkan
intervensi
-
Monitor ttv dan anamnesa
-
Kolaborasi dg dokter dalam
pemberian obat
-
Lakukan tindakan ROM aktif/pasif
-
Monitor kekuatan otot
-
Lakukan tirah baring setiap 2 jam
sekali
S
: pasien mengatakan masih lemah ½ anggota gerak bagian kanan, tetapi sudah
bisa memiringkan badan sedikit dan pelan-pelan.
O
: TD : 140/90
N : 85x/m
S : 36 0C
RR : 22x/m
-
Dalam beraktivitas pasien tampak
dibantu kelurga
-
Skala/tingkat aktivitas 3
(memerlukan bantuan orang lain, pengawasan, dan alat bantu)
-
Kekuatan otot skala 2(gerakan
yang normal melawan gravitasi) pada anggota gerak kanan atas dan bawah
-
Kekuatan otot anggota gerak kiri
5 (kekuatan otot normal)
kanan kiri
+3 +5
+3 +5
A : masalah teratasi
(dinyatakan boleh pulang oleh dokter)
P : hentikan
intervensi
-
Berikan obat pulang sesuai advis
dokter
-
Berikan surat kontrol untuk
progam rawat jalan/terapi
|
|
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Setelah
dilakukan pengkajian pada pasien Tn.K, prioritas masalah keperawatan yang ditemukan
yaitu Hambatan mobilitas fisik, berhubungan dengan kelemahan anggota gerak kanan ditandai dengan
klien terlihat lemah,pasien tampak kesulitan
untuk bergerak dan melakukan aktivitas, dan sebagian dari aktivitas
klien dibantu oleh keluarga dengan
tingkat mobilisasi 2, kekuatan otot skala 2, TD : 160/80 mmHg, N : 82 x/menit,
RR : 22 x/menit, T: 36,7ºC. Kemudian
dilakukan implementasi berdasarkan intervensi yang direncanakan
selama 2 x 24 jam dan
hasil evaluasi diperoleh pasien masih belum dapat berjalan,pasien secara mandiri sudah
menunjukkan peningkatan mobilisasi dan beraktivitas sendiri di tempat tidur
atau aktivitas yang lain
seperti berpindah posisi
sendiri memerlukan bantuan
minimal pada tingkat yang
realistis, sebagian besar aktivitas
pasien dibantu oleh keluarga, kekuatan otot derajat 3, tingkat
mobilisasi 3. TD : 140/90 mmHg, N : 85x/menit, RR : 22x/menit, T: 36,2ºC
B. Saran
a. Bagi
Pelayanan Kesehatan
diharapkan
perawat lebih optimal
dalam memberikan pelayanan
terhadap kebutuhan dasar mobilisasi sehingga dapat mencegah masalah
kebutuhan dasar mobilisasi yang lebih buruk.
b. Bagi
Institusi Pendidikan
Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan
pengayaan, penerapan, dan pengajaran
asuhan keperawatan kepada
mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan memberikan
keterampilan yanglebih kepada mahasiswa
dan menambah referensi tentang
pemahaman kebutuhan mobilisasi,
serta pada mahasiswa dapat
memahami kesenjangan antara
teori dan aplikasi
asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan mobilisasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Perry & Potter. 2006. Buku Ajar
Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4 Jakarta : EGC
2. Tarwoto & Wartonah, 2010.
Kebutuhan Dasar Manusia & Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
3. Santosa, Budi. 2010. Panduan
Diagnosa Keperawatan NANDA 2011-2015 Jakarta: Prima Medika
4. Evelyn C.Pearce.
2008. Anatomi dan fisiologi
untuk para medis. Jakarta:PT
Gramedia.
5.
Diagnose Keperawatan NIC-NOC , 2013
